高山病（新英格兰医学期刊）

极速狂奔

High-Altitude Illness  高山症

译自：High-Altitude Illness;
      Peter H. Hackett, M.D., and Robert C. Roach, Ph.D.;
      NEJM Volume 345:107-114  July 12, 2001  Number 2
      (新英格兰医学期刊 2001.7.12)

原作者：Peter H. Hackett, M.D., and Robert C. Roach, Ph.D.

译者：王士豪／中国医药学院奇峰登山社／医学系七年级


「高山症」这个词是用来描述人们在短时间之内上升到高海拔地区之后因高度适应不
良，产生的脑部及肺部的症状。脑功能的异常称之为急性高山症及高海拔脑水肿、肺
部功能的异常我们称之为高海拔肺水肿。因为每年都有极多的旅行者到高海拔地区旅
游，急性高山症是一个广泛的健康问题，尤其对于滑雪业者而言，具有经济学上的重
要性。高海拔脑水肿及高海拔水肿，尽管不常见，但却有潜在的致命危险。高山症也
同时对于那些从事「缺氧」对于健康人们的影响，在病理生理学上的研究提供了一个
很好的模型。

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内容大纲

◎流行病学及危险因子

◎急性高山症及高海拔脑水肿
  壹、临床表现及诊断
      表一：高山症的鉴别诊断
  贰、病程发展之病理生理学
      图一：高山症病程发展之病理生理学
  参、治疗及预防
      表二：四种情境下处置及预防高山症的选择
      表三：高山症的内科治疗。

◎高海拔肺水肿
  壹、临床表现及诊断
  贰、病程发展之病理生理学
  参、罹患疾病的能力
  肆、治疗及预防

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◎流行病学及危险因子

姑且不论高山症是由于上升速度太快、目的地的海拔、对于睡眠的影响或是个人体质
的因素。1991年在美国科罗拉多州的Summit郡，急性高山症的发生率在海拔1850公尺
至2750公尺之间是22﹪，在海拔3000公尺则是42﹪。

高山症的危险因子包含：
一、曾有高山症的病史。
二、长年居住在低于海拔九百公尺的地区。
三、劳动。
四、一些特定的已存在的心肺状况。

然而：
一、年龄高于50岁的人们相对于年轻人，比较不容易罹患高山症。然而在孩童与成人
    之间并无差异。
二、女性比较不容易罹患高海拔肺水肿，然而就罹患高山症的倾向而言，男性与女性
    之间并无差异。
三、体能训练对于高山症没有保护作用。
四、一些常见的疾病，例如：高血压、冠状动脉疾病、轻微的慢性阻塞性肺疾病、糖
    尿病、还有怀孕。对于高山症的罹患并无明显的影响。

基因与环境因素的多重相互影响，比较可以用来解释为何每个人对于缺氧导致的疾病
有各自的敏感性及抵抗能力。

◎急性高山症及高海拔脑水肿

壹、临床表现及诊断

急性高山症是由许多非特异性的症状共同定义的症候群，因此具有相当的主观性。「
路易斯湖共识团体」所定义的急性高山症包含以下的临床表现：

先决条件：（以下三个都要符合）
一、头痛。
二、有新近的高度上升。
三、目的地高于海拔2500公尺

且符合一个或多个以下的症状：
一、肠胃方面的症状，如：食欲不振、恶心、呕吐。
二、失眠。
三、头昏眼花。
四、无精打采。
五、虚弱。

在很罕见的情况，急性高山症会发生在低于海拔2000公尺的地区。症状出现的时间通
常是发生于高度上升之后的六到十个钟头，然而，有时也有快到一个钟头的出现。除
了那些恶化到脑水肿的病例，高山症没有任何具诊断性的身体检查发现。

高海拔脑水肿是一个临床诊断，以出现以下症状来定义：
一、步态不稳、运动失调。
二、意识改变。
三、同时合并有急性高山症及高海拔肺水肿。

在临床上及病理生理学上而言，高海拔脑水肿是急性高山症的末期。在那些同时罹患
高海拔肺水肿的人们身上，严重的低血氧可以使得急性高山症快速进展为高海拔脑水
肿。高海拔脑水肿的其它相关症状还有：视神经乳突水肿、、视网膜出血（一个很常
见的意外发现）、偶然会出现由于颅内压升高而导致的脑神经麻痹。在高海拔脑水肿
常常是广泛性的脑病变而非有特定的病灶。在嗜睡出现之后往往随之而来的是不省人
事。癫痫（羊癫疯）不常出现。病况往往在几小时到几天之内恶化，最后患者死于大
脑下陷。

有许多情况与急性高山症及高海拔脑水肿极为类似，在以下的情况通常代表着急性高
山症之外的其它诊断：
一、抵达一个给定的高度，超过三天才开始出现症状。
二、没有头痛。
三、给予水分或休息之后可以快速恢复。
四、对于下降高度、给予氧气或是dexamethasone，没有任何反应。

在「表一」中列出了一些容易与高山症相混淆的状况。

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表一：高山症的鉴别诊断

一、急性高山症与高海拔脑水肿

急性精神异常
动静脉异常
脑瘤
一氧化碳中毒
中枢神经系统感染
脱水
糖尿病酮体酸中毒
疲惫
宿醉
低血糖
低血钠
低体温
毒物、药物或酒精中毒
偏头痛
癫痫
脑中风
暂时性缺血性脑中风
病毒或细菌感染

二、高海拔脑水肿

气喘
支气管炎
心脏衰竭
过度换气症候群
黏液阻塞
心肌梗塞
肺炎
肺栓塞

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贰、病程发展之病理生理学

在脑部及肺部，缺氧都会导致神经突触间与血行动力学上的反应，引起细小血管床的
过度灌注，升高微血管的净水压，使得微血管破损，造成水肿。

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图一：高山症病程发展之病理生理学（图略）
图片说明：在高海拔地区，低血氧可以造成血液的过度灌注，使得微血管净水压上升
          ，造成脑部及肺部细小循环的破损。在这个过程当中，交感活性的增加，
          扮演了一个主要的角色。而血管内皮活化（发炎）之后而导致微血管通透
          性的增加，也同样参与其中。
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急性高山症确切的病程目前仍不明。也许是因为缺氧导致的脑部血管扩张，其中可能
造成头痛的媒介物(比如说是一氧化氮)，也有可能是透过三叉血管系统的活化。头痛
本身就可以造成其它症状，例如：恶心、虚弱。因而形成轻微的急性高山症。换句话
说，初期的急性高山症即归因于轻微的脑水肿。

新的证据支持当上升至高海拔地区，所有人都会有轻微的脑肿胀。磁振造影用来从事
这方面的研究，然而，依旧没办法分别血管扩张导致之充血与水肿之间的差异。一个
有初步的资料来支持的有趣的假设：急性高山症可能与一个人在面临脑部肿胀时，体
内代偿的能力有关。那些相对于整体脑容量而言有较大比例的脑脊髓液的人们，比较
有能力能经由脑脊随液的移除替换来对于脑部肿胀产生代偿，而且可能因此比较不易
罹患急性高山症。这个理论可以解释为何急性高山症的随机发生的，因此值得做更进
一步的研究。

在那些罹患中度至重度的急性高山症以及高海拔脑水肿的病患，神经影像学显示来自
血管的水肿。血行动力学方面的因素（例如：持续的血管扩张），损害了脑部的自我
调控功能。而脑部微血管压力的升高最有可能导致水肿的产生，但是仍然无法完全解
释这个过程。缺氧导致「血—脑屏障」在生化学上的改变也许同样重要。这其中可能
的媒介物，也就是那些经由血管内皮活化而诱发的物质，包含血管内皮生长因子、一
氧化氮合成酵素、还有bradykinin。

参、治疗及预防

对于急性高山症或高海拔脑水肿的病人的处理，必须遵循以下三个原则：
一、在症状缓解之前，要避免进一步的高度上升。
二、如果病患对于药物没有任何反应，就必须下降到较低海拔的地区。
三、一出现高海拔脑水肿的症状，病患就必须立即下降到低海拔的地区。

在「表二」中列出在四个临床常见的情境下，我们所建议的处置及预防选择。「表三
」列出了有用的治疗药剂。有一些地方是值得强调的：下降高度及给予氧气是治疗的
第一选择，特别是对于严重的患者，合并使用可以提供最佳的治疗。值得注意的，只
要下降高度达 500至1000公尺，通常就可以解决急性高山症；高海拔脑水肿则更需要
更进一步的下降高度。现在用于极少数地区，使用可移动式高压氧舱来仿真下降高度
，也同样有效。用高压氧舱来加压2psi(13.8kPa) ，等同于和周围环境相比下降高度
约2000公尺。

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表二：四种情境下处置及预防高山症的选择

情境一：轻度的急性高山症

情境范例：在快速上升到超过海拔2500公尺的高海拔地区后，12个小时之内出现：头
          痛，伴随着恶心、头昏眼花、还有虚弱。

处理方式：下降高度 500公尺或更多；停止上升高度、休息、并做高度适应；配合服
          用acetazolamide 来加快高度适应的时间；用止痛剂或止吐剂来做症状治
          疗；或是以上各项合并使用。

预防方式：以缓慢速度上升高度；在上升途中多停留一个晚上；避免过度劳累；避免
          直接被运送到海拔2750公尺以上的地区；考虑在上升高度前一天开始服用
          acetazolamide ，并在高海拔地区持续服用两天。

情境二：中度的急性高山症

情境范例：在高海拔地区停留后12个小时或更久之后出现：中度到严重的头痛，伴随
          着明显的恶心、头昏眼花、无精打采、失眠、还有体液滞留。

处理方式：下降高度 500公尺或更多；假如无法下降高度，用可移动式的高压氧舱或
          是给予低流速（每分钟1到2公升）的氧气；假如无法下降高度且氧气给予
          也不可行时，给予acetazolamide、dexamethasone，或是两者并用，直到
          症状缓解；症状治疗；或是以上各项合并使用。

预防方式：以缓慢速度上升高度；在上升途中多停留一个晚上；避免过度劳累；避免
          直接被运送到海拔2750公尺以上的地区；考虑在上升高度前一天开始服用
          acetazolamide ，并在高海拔地区持续服用两天；尽早治疗急性高山症。


情境三：高海拔脑水肿

情境范例：急性高山症发病超过24小时或更久、严重的无精打采、意识不清、步态不
          稳（运动失调）。

处理方式：立即下降高度或撤退；假如无法下降高度，使用可移动式的高压氧舱；给
          予氧气（每分钟2到4公升）；给予dexamethasone ；假如下降受到耽搁，
          给予acetazolamide。

预防方式：避免直接被运送到海拔2750公尺以上的地区；以缓慢速度上升高度；避免
          过度劳累；考虑在上升高度前一天开始服用acetazolamide ，并在高海拔
          地区持续服用两天；尽早治疗急性高山症。

情境四：高海拔肺水肿

情境范例：在休息时呼吸困难、带有湿气的咳嗽、严重的无力、嗜睡、发酣（手脚冰
          冷或发紫）、心跳过快、呼吸过快、肺野啰音。

处理方式：给予氧气（每分钟4到6公升，直到症状改善，之后以每分钟2到4公升持续
          给予）；在轻微劳动的前提下，尽快下降高度，或是使用可移动式的高压
          氧舱；假如无法下降高度且氧气给予也不可行时，给予nifedipine；假如
          神经学方面的症状恶化，给予dexamethasone 。

预防方式：以缓慢、渐进的速度上升高度；避免过度劳累；对于重复发作过的病人，
          考虑给予服用nifedipine。

表三：高山症的内科药物治疗（略，暂不翻译）

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当无法下降高度或者无法给予氧气时，内科治疗就变的重要了。一个小型的设计良好
的研究显示给予acetazolamide 可以在24小时之内减轻症状的严重度达74﹪。有很多
的研究显示，在12小时之内给予dexamethasone，和acetazolamide相比，具有相同或
更佳的效果。至于两者并使用有没有比单独使用更佳呢？由于这两种药物不同的作用
机转，所以仍然不明。在两个研究里头，一个单一剂量400 mg或600 mg的ibuprofen
可以减轻或舒解高海拔的头痛症状。使用sumatriptan 来成功治疗高海拔头痛的例子
则不一致。止吐剂可用来治疗恶心及呕吐。对于失眠的治疗，acetazolamide 可以减
轻周期性呼吸以及增进夜间的氧合能力，所以是最安全的药剂。由于具有呼吸抑制的
危险，安眠镇定剂除非在与acetazolamide 合并使用的状况之下，否则应避免用于罹
患急性高山症的患者。zolpidem在高海拔状况下不会抑制换气功能，因此对于罹患急
性高山症的患者，是安全的用于治疗失眠的药剂，但是，它还缺乏临床试验上的相关
研究报告支持。当急性高山症缓解之后，任何更进一步的上升高度都需要非常小心，
配合acetazolamide 的预防性给药或许可以运用。

关于预防高山症，最佳的策略是采用渐进的方式来上升高度以促进高度适应。我们建
议的原则是一旦高于海拔2500公尺，在每次夜间睡眠之间，不应该于24小时之内上升
超过600 公尺，此外，由海拔2500公尺开始，每一次上升高度达600 至1200公尺，就
必须额外加入一天的时间来做高度适应。例如：花一个小时上升到海拔3500公尺的地
方与以四天的时间来逐渐上升到这个高度相比，后者可以减轻急性高山症的发生率及
严重度达41﹪。许多专业人士反映对于那些有急性高山症病史的人们，要在一天之内
由海平面上升到海拔3000公尺以上的高度并在那儿过夜，预防性给予acetazolamide
是被建议的，也可以给予dexamethasone 。两种药物之间在效用上的差异不易分辨，
在剂量上则不一样，合并使用则比单独使用更有效果。虽然还存有争论，小剂量的
acetazolamide 在使用经验上与大剂量的给予具有相同效果，但是副作用相对少许多
。然而，acetazolamide 有效的最低剂量仍然尚未精确的定出。在两个控制良好的研
究里，渐进式的上升到5000公尺高度的过程当中，银杏可以用来预防急性高山症。并
且在快速上升至海拔4100公尺的清况下，同时减轻急性高山症的症状及减少发生率达
50﹪。对于头痛，预防性的给予aspirin，可以使头痛发生率由50﹪降低为7﹪。一些
报告支持使用中国草药成药也许可以预防高山症，但仍然缺乏设计良好的研究来支持
。至于透过摄取大量水分来预防急性高山症的构想，则尚未有科学上的基础来支持。


◎高海拔肺水肿

壹、临床表现及诊断

因高山症而死亡的病人，大多是归因于高海拔肺水肿。一个罹患急性高山症的病人，
发生高海拔肺水肿的机会与以下几个危险因子有关：
一、上升高度的速率。
二、抵达地点的海拔高度。
三、个人对于疾病的感受度。
四、劳动。
五、寒冷，由于可以引发交感神经刺激而增高肺动脉压，所以也是一个危险因子。
六、心肺循环的不正常也会增加发生高海拔肺水肿的机会。

高海拔肺水肿通常发生在抵达一个新近的高度之后的第二个晚上，并且处在一个给定
高度，很少超过四天之后才发生，此乃归因于肺部血管在细胞学及生化学上的适应。

早期诊断是迫切需要的。在高海拔环境之下，一旦发生活动力降低以及干咳，就应该
开始怀疑是否为高海拔肺水肿。只有在高海拔肺水肿的末期，才会出现粉红色或是带
血的痰，及呼吸窘迫。当高海拔肺水肿病程进展时，休息状况下的心跳过快以及呼吸
次数增多会越来越明显。端坐呼吸以及直接咳血倒是不常见。脑部病变的症状及征候
是常见的：高海拔肺水肿的病人，有50﹪合并有急性高山症；有14﹪合并有高海拔脑
水肿。如果高海拔肺水肿恶化到导致死亡，有50﹪的病人经由遗体解剖可发现有高海
拔脑水肿。发烧（体温高于摄氏38.5度）是常见的。肺部的啰音（rale）通常在一开
始出现于右侧腋下，且会随着疾病的进展变为出现于两侧肺野。特别对于小朋友而言
，上呼吸道感染（感冒）或是支气管炎也可能是促进因子。对于高海拔肺水肿的鉴别
诊断列于「表一」。心电图显示窦性频脉以及通常有右心室过劳、右轴偏移、心脏右
侧束支传导阻断、以及Ｐ波异常。胸部Ｘ光片通常显示正常大小的心脏、鼓涨的肺动
脉、以及肺叶不规则的浸润，这在轻微的病患通常局限于右中肺叶、右下肺叶，在严
重的病患则两侧肺叶都可以看见。动脉气体分析显示严重的低血氧（血液氧气分压约
30至40毫米汞柱），以及呼吸性碱中毒，但是没有呼吸性酸中毒。


贰、病程发展之病理生理学

高海拔肺水肿与肺动脉高压以及肺部微血管压力上升有关，它属于「非心因性肺水肿
」。那些罹患高海拔肺水肿的病人在上升高度的过程当中，通常肺动脉高压会过度的
上升，因而更夸张的加强由于缺氧引发的肺部血管收缩。引发这种反应的机制包含：
交感活性过度增加、血管内皮功能异常、肺部通气功能对于缺氧反应不佳所导致的严
重低血氧。此外，交感活性增加也许会提高微血管压力因而限制肺部静脉血液的回流
。支持以上想法的是：甲型拟交感抑制剂可以用于改善高海拔肺水肿的病人的血行动
力学及氧合能力。

另一个可以用来解释为何微血管压力会上升的理论是：缺氧状况下，肺部微血管不平
均的收缩。Hultgren提出因为细小循环在那些血管收缩的部分是被保护的；然而，在
那些收缩不好的部分却产生血液的过度灌注，使得微血管压力上升因而造成微血管的
破损。用放射性同位素扩散造影术来对高海拔肺水肿病人进行研究的结果，可以支持
以上的论点。此外，那些已经存在着先天性或是后天性肺循环功能异常的患者，非常
戏剧化的特别容易罹患高海拔肺水肿，也支持上述想法，也就是：一个受限制的肺部
血管区域，因为血液过度灌注造成水肿，可能是产生高海拔肺水肿的原因之一。

肺部微血管对于外界压力反应不良而造成细小血管压力升高被推测是造成最后阶段血
浆及细胞外漏到血管外的原因。新近的研究显示，「发炎反应」在高海拔肺水肿中扮
演的角色，有可能不是病程发展的一个病理生理过程，反而比较像是因为对于外在压
力反应不良的微血管及肺泡的血液外漏，而产生的一种非特异性的反应。而当微血管
压力下降，细小循环即快速的回到正常状态，则可以用来解释为何接受氧气疗法对于
高海拔肺水肿会有戏剧化的改善。新的想法提出，对于肺泡腔内液体的清除的功能受
损，也许在高海拔肺水肿的病程进展过程里也扮演了一个角色。


参、罹患疾病的能力

曾经罹患过高海拔肺水肿的人，假如突然上升到海拔4559公尺的地区，复发的机会是
60﹪。这些身体健康的人们，但是他们对于缺氧的却有比较不好的通气反应，而且对
于缺氧及劳动，有着极为夸张的肺部压力反应。其实，在「容易罹患」与「不易罹患
」的这两群人们，存在着相当程度的重叠性，因此，哪些健康的人们有较高的罹病危
险性？要精确的加以预测是不太可能的。此外，那些容易患病的病人，他们血管内皮
的功能可能比较不好，所以在缺氧情况下，血管收缩物质（例如：血管内皮素一号）
的过度产生，或是血管扩张物质（例如：一氧化氮）的产生不足，或者两者皆有。那
些容易得到高海拔肺水肿的人们，决定「对amiloride 敏感的钠离子信道」的基因与
正常人有差异，因此减少把钠离子及水分从肺泡腔内运送出来的能力。容易罹病的人
们也同时有较高比率的HLA-DR6及HLA-DQ4抗原，这表示着对于高海拔肺水肿的罹病能
力，与免疫也有相关。

肆、治疗及预防

对于罹患高海拔肺水肿的病人，治疗的第一优先是增加肺泡及动脉里的氧合能力。透
过呼吸给予氧气可以降低肺动脉压力30至50﹪，这可以显著的使病情快速改善。给予
氧气，就跟下降高度一样，可以增加动脉血里的氧分压，对于脑部同样有益处。下降
高度、给予氧气、或是两者并用，几乎可以保证成功的缓解病情。至于那些在下降过
程当中死亡的报告，也许是肇因于额外增加的劳动。劳动，会让心输出量增加、肺动
脉压提高，而使得高海拔肺水肿病情恶化。在滑雪胜地或是那些可以方便获得医疗照
顾的地区，轻度到中度的高海拔肺水肿可以用休息及给予48到72小时的氧气来治疗。
可携带式的氧气筒，对于在野外治疗是很便利的。透过脉搏氧气仪来监测动脉血氧浓
度来提供治疗上的指引是绝对必要的。一开始即给予高流速的氧气，但是五分钟后，
动脉血氧浓度没办法改善到90﹪以上，告诉我们病人高海拔肺水肿的病情相当严重，
而且可能合并有高海拔脑水肿，这时病患就必须立即被送到往低海拔地区，并且尽可
能住院治疗。如果没办法给予氧气，下降高度、使用可移动式的高压氧舱、或是两者
并用，都可以用来保命。只有在给予氧气或是下降高度均不可行时，才会使用药物治
疗（nifedipine）。临床研究显示，nifedipine可以降低肺动脉压达到30﹪，但是对
于提升血液中氧气分压方面则乏善可陈。

一个新近的研究结果提出，吸入乙型拟交感作用剂也许可以用来预防高海拔肺水肿，
更进一步的，同样可以用于治疗。乙型拟交感作用剂可以部分增加肺泡腔内的液体清
除能力，也可能可以降低肺动脉压。虽然这些发现仍然需要加以证实，乙型拟交感作
用剂是安全且可以便利取得，因此在用药的选择上，也应该被列入考虑。经由氧气面
罩提供「吐气末期正压呼吸」可以帮助气体交换，因此也可以是一个应变方式。假如
有感染的迹象就可以使用抗生素。气管内管置放、呼吸器、以及肺动脉导管通常没有
必要使用。除了高海拔脑水肿之外，高海拔肺水肿的并发症并不常见。倘若侦测到心
杂音，可以更进一步使用心脏超音波去排除心脏内的分流，这对小朋友而言特别重要
。在离开医院之前，病人在呼吸平常室内空气时，动脉血氧浓度必须高于90﹪，而且
有临床上及影像学上的证据显示病情已经获得明显的改善。

只要罹患过一次高海拔肺水肿，这个人就必须被加以劝告：以后如果要上升到高海拔
地区，速度必须更加缓慢、且要能早期辨认出高山症的症状、还有可以考虑服用
nifedipine来预防（特别针对已经多次发病的人们）。那些反复罹患高海拔肺水肿或
是在低于海拔2500公尺的地区罹患高海拔肺水肿的人们，需要更进一步的评估是否有
心脏内或是肺部里面的分流、已经存在的肺动脉高压、二尖瓣狭窄、或是其它可以增
加肺部血管阻力的疾病。


(全文完)

王士豪
全文翻译完成于台中荣民总医院